GRIMPTOUT ( http://grimptout.free.fr grimpout@free.fr )

FICHE D’INSCRIPTION 2004-2005


Collez et agraphez ici votre photo
Récente SVP !


                Licence No :  ... ... ... ... ... ... - 001013

Nom :


Prénom :


Date de Naissance :


Adresse :

No......   Rue :  

No Postal :

Ville:  

No de tél :

       

E mail :


Pour Tous :

  •  cotisation : ( 76 € enfants, 105 € adultes)  



  • par chèque uniquement à l'ordre de " GRIMP' TOUT "

Banque : .......

No de CHQ : ......

  • 1 photo récente ( à coller et agrapher en haut de cette page )







Pour les mineurs :

Je soussigné(e) , ........................................( Père, Mère, Tuteur légal) autorise  .............................................

à pratiquer l'escalade au sein du club "LES GRIMP'TOUT" de Ferney-Voltaire.

Je m’engage à attendre l’arrivée de l’encadrant au début de chaque cours avant de repartir.

Date : ......................                       Lieu : .........................                                                   Signature :



A transmettre directement aux encadrants lors des cours.